Após anos de contribuição ao plano de saúde, muitos beneficiários se deparam com a negativa justamente no momento em que mais precisam de assistência. Essa realidade atinge, com frequência, pacientes idosos e em situação de maior fragilidade, que muitas vezes desconhecem a possibilidade de questionar a recusa do tratamento.

O Implante Percutâneo Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI) é um procedimento indicado para pacientes com estenose aórtica grave que não apresentam condições clínicas seguras para se submeter à cirurgia cardíaca convencional. A válvula é implantada por cateter, em técnica menos invasiva, mais segura ao paciente.

Há também a técnica conhecida como Valve-in-Valve, utilizada quando uma prótese valvar anterior deixa de funcionar adequadamente. Nessa hipótese, uma nova válvula é implantada dentro da prótese já existente, também por cateter, evitando uma nova cirurgia aberta — o que pode ser especialmente relevante em pacientes idosos ou de alto risco cirúrgico.

Apesar da reconhecida importância clínica desses procedimentos, não são raras as negativas pelos planos de saúde. Entre as justificativas mais comuns estão a alegação de ausência no Rol da ANS ou o alto custo dos materiais envolvidos. Ainda assim, a análise jurídica e judicial de cada caso concreto tem demonstrado que esse tipo de recusa nem sempre se sustenta.

Em situações assim, o fator tempo costuma ser decisivo. Quando há prescrição médica e urgência no tratamento, a demora pode agravar de forma significativa o quadro clínico do paciente. Por isso, a definição da conduta deve permanecer com o médico assistente, e não com a operadora do plano.

Cada caso exige avaliação individualizada, especialmente da documentação médica, da justificativa da negativa e das condições clínicas do paciente. A recusa pode ser objeto de questionamento judicial.

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OZEMPIC: Tribunal determina fornecimento pelo município

A 4ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJPR determinou que o Município de Paranavaí/PR forneça semaglutida (Ozempic) a um paciente com obesidade mórbida.

A decisão teve como fundamento principal a responsabilidade solidária dos entes federados em matéria de saúde, nos termos dos artigos 23 e 196 da Constituição Federal. Em outras palavras, União, Estados e Municípios compartilham o dever de assegurar o acesso à saúde.

No caso, alguns elementos foram decisivos para o resultado:
✔ relatório e receituário médico comprovando a necessidade do tratamento
✔ demonstração da hipossuficiência financeira do paciente
✔ registro do medicamento na ANVISA
✔ tentativa prévia de solução pela via administrativa

A decisão também reforçou que o direito à saúde integra o chamado mínimo existencial. Por isso, sua negativa pode representar violação direta ao princípio da dignidade da pessoa humana.

É importante destacar, porém, que cada caso possui suas particularidades. A documentação médica adequada e a comprovação da necessidade clínica do tratamento costumam ser fatores centrais para o desfecho judicial.

📎 Processo: 0010671-25.2024.8.16.0130 — TJPR

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Quando o tratamento domiciliar é indicado pelo médico como substituto à internação hospitalar, a cobertura pode ser devida.

A lógica é simples: se o plano tem obrigação de cobrir a internação, não pode se recusar a custear o home care quando este representa uma alternativa clinicamente adequada — e muitas vezes mais segura e humanizada ao paciente.

A jurisprudência tem reconhecido esse entendimento, especialmente quando presentes elementos como:
✔ Indicação médica expressa e fundamentada
✔ O home care como substituto — e não complemento — da internação
✔ Cobertura contratual para a internação necessária

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é abusiva a redução do atendimento em home care sem indicação médica, sobretudo quando contraria a prescrição do médico (REsp 2.096.898/PE, 3ª Turma).

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Durante anos, discutiu-se se o Rol da ANS teria natureza taxativa (limitada ao que está na lista) ou exemplificativa (admitindo ampliações).

A Lei 14.454/2022 enfrentou esse debate ao alterar a Lei 9.656/98, incluindo o art. 10, §13, e estabelecer que o Rol possui natureza exemplificativa condicionada.

Na prática, isso significa que procedimentos não previstos podem, sim, ter cobertura, desde que atendidos critérios objetivos, como comprovação de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

Mais recentemente, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, fixou parâmetros para a cobertura fora do Rol.

O que se pode afirmar é que a negativa automática, baseada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol, não dispensa a análise do caso concreto e pode ser passível de questionamento.

Cada situação deve ser examinada de forma individualizada, com atenção especial à documentação médica e ao contrato firmado.

A informação jurídica adequada é essencial para a proteção do direito à saúde.

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Nem sempre a negativa é definitiva. Em muitos casos, ela pode ser analisada à luz da legislação e das decisões dos tribunais.

Alguns pontos importantes que costumam ser discutidos nesses casos:

📌 O alto custo do medicamento, por si só, não costuma justificar a negativa de cobertura.
Há decisões judiciais que reconhecem a obrigação de custeio quando existe prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada.

📌 Medicamentos fora do rol da ANS também podem ser analisados juridicamente.
Os tribunais têm considerado fatores como indicação médica, evidência científica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

📌 Cada caso deve ser avaliado individualmente.
Documentos médicos, relatório clínico e a forma como ocorreu a negativa do plano fazem diferença na análise jurídica.

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O plano negou sua cirurgia?

✅ Com indicação médica documentada, o plano não pode simplesmente negar o procedimento sem justificativa.

✅ Nem tudo que parece “eletivo” é tratado assim pela Justiça. O impacto na sua saúde é o que define a cobertura.

✅ A negativa do plano não é a palavra final. É possível recorrer judicialmente — e obter uma resposta.

Os planos contam com o seu desconhecimento. Nós contamos com a lei.

📩 Fale conosco e tire suas dúvidas!

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Férias interrompidas por ligações? Bom, os telefonemas normalmente começam com um aviso de serem breves: “Oi! Preciso de uma ajuda pra resolver uma situação, mas não quero atrapalhar suas férias… você pode me ajudar?”.
Situações como essas são muito comuns e, pela falta de desconexão ao trabalho, o esgotamento profissional, conhecido como Síndrome de Burnout, vem aumentando ano a ano, emitindo um alerta para os profissionais da área médica, bem como para os juristas.
Caso você fique, em suas férias, resolvendo situações de trabalho, é considerado como um não aproveitamento das mesmas, uma não desconexão do trabalho, ocorrendo o direito ao pagamento em dobro dessas férias.
O direito ao descanso anual remunerado, com a efetiva desvinculação dos assuntos pertinentes ao trabalho, é uma conquista de extrema importância e não pode ser menosprezada pelos profissionais, bem como pelos empregados e empregadores!

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É sabido que para evitar o pagamento de  horas extras, os bancos costumam enquadrar boa parte de seus funcionários como se fossem titulares de cargos de confiança.  Porém, não basta a nomenclatura do cargo para a configuração da função, nem mesmo o pagamento da gratificação de função. Segundo a jurisprudência e a Súmula 109 do TST, o bancário que não se enquadre na função de confiança não pode ter o salário relativo a horas extraordinárias (7ª e 8ª hora) compensado com o valor da gratificação de função. Ainda, a utilização de senha específica, pelo funcionário, para o acesso ao sistema de informações sigilosas, não basta para o enquadramento no cargo de confiança, sendo imprescindível o exercício do poder de direção.

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Em recente julgado, a Segunda Turma do Tribunal Superior do Trabalho decidiu pela inafastabilidade do direito à indenização pelo período da estabilidade, mesmo diante da recusa em ser reintegrada ao emprego, do qual havia sido demitida sem justa causa.
No caso, a funcionária descobriu após a dispensa que estava grávida, mas de acordo com os exames, a gestação teve início antes de sua dispensa.
Quando foi informada sobre a gravidez, a empresa notificou a ex-funcionária para voltar ao emprego, mas esta se recusou, visto que havia mudado de cidade.
Embora a empresa tenha alegado que ela havia recusado a oferta de reintegração ao emprego, de acordo com o TST, a negativa da empregada de retornar ao trabalho não anula o seu direito à indenização compensatória decorrente da estabilidade da gestante.   Entre os fundamentos, destaca-se o fato de a estabilidade gestacional ser um direito irrenunciável, visto que visa a proteger o direito do nascituro (bebê).

Processo 1488-14.2017.5.09.0003

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Conhecida como 13º salário, a gratificação natalina foi instituída no Brasil em 1962, e consiste no pagamento de um salário extra ao trabalhador no final de cada ano. O décimo terceiro salário pode ser pago em duas parcelas, conforme a Lei 4.749/65. A primeira parcela deve ser paga entre o dia 1º de fevereiro e 30 de novembro e a segunda parcela deve ser paga até o dia 20 de dezembro, tendo como base de cálculo o salário de dezembro. Importante ressaltar que também será devido, o pagamento do 13º salário, em razão da extinção do contrato de trabalho, exceto nos casos de dispensas por justa causa. Gostou? Curta e compartilha! 😉 #coronavirus #gravidez #covid19 #covid #direitodotrabalho #direito #advogado #advogada #advocacia #amodireito #lawyer #justiça #advogados #brasil #lei #direitoporamor #clt #previdência #inss #amodireito #advogados #brasil #direitoempresarial #trabalhista #programaemergencial #demissao #justacausa #aposentadoria #previdênciasocial #ferias #calculo #inss #sindicato